PRZYJĘCIE PACJENTA DO PORADNI ONKOLOGICZNEJ

Dane Osobowe
- Imię i nazwisko*
  Imię Nazwisko
- PESEL*
- Adres*
  Ulica Miasto Kod Pocztowy Kraj
- Województwo
- Telefon Kontaktowy*
- Adres e- mail*
Proszę opisać objawy*
Dołącz plik:
Drop files here or

Accepted file types: jpg, gif, png, pdf.
Można dołączyć pliki (maksymalnie 5), każdy po maksymalnie 5MB - dozwolone formaty: jpg, gif, png, pdf
Zgody i informacje*
- Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Dolnośląskie Centrum Onkologii we Wrocławiu, z siedzibą pl. Hirszfelda 12, 53-413 Wrocław, w celach związanych z realizacją świadczeń medycznych za pośrednictwem systemów teleinformatycznych, tj. przesyłaniem danych i informacji medycznych (jako tekstu, obrazu, dźwięku lub w innej formie), które są konieczne do działań prewencyjnych, diagnozy, leczenia i kontroli stanu zdrowia pacjenta.
- Oświadczam, że zapoznałem/am się z informacją : dotyczącą przetwarzania danych osobowych
- Oświadczam, że zapoznałem/am się z informacją : dotyczącą polityki prywatności
CAPTCHA
Email
This field is for validation purposes and should be left unchanged.

Dane Osobowe